赔偿申请书
申请人:姓名(张三),男(或女),×年×月×日出生,民族(汉族或少数民族),工作单位(有工作单位的写明工作单位),住所(写明户籍地,若户籍地与经常居住地不一致的,写明经常居住地),联系方式(电话号码)。
被申请人:某某机关,住所地:某某市某某区**路**号。
法定代表人:王五,该分局局长
申请事项:
请求被申请人赔偿xx元。
事实与理由:
申请人因被申请人XX机关于xx年xx月xx日错误作出xx行为,给申请人的合法权益造成了损害,现请求赔偿。
此致
XXXXXX人民法院
申请人:
年 月 日