用人单位垫付医疗费用享有代位追偿权的认定

用人单位垫付医疗费用享有代位追偿权的认定

——河南恒牧机械有限公司诉修武县人力资源和社会保障局确认行政行为违法案

编写｜河南省修武县人民法院　白丹丹　刘雅倩（刊载于中国应用法学研究所主编:《人民法院案例选》2022年第10辑，人民法院出版社2022年版）

裁判要旨

职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。享受工伤医疗待遇的权利，从“因工作遭受事故伤害时”即已产生，若非法律法规的明确规定并遵循法定程序，这种权利不应被剥夺。不得以有权申请工伤保险待遇的主体应是因工受伤的职工，而非用人单位为由，剥夺用人单位为职工垫付工伤医疗待遇费用后对社会保险经办机构的代位追偿权。

案件索引

一审：河南省焦作市修武县人民法院(2020)豫0821行初15号(2020年8月25日)

二审：河南省焦作市中级人民法院(2020)豫08行终237号(2020年11月26日)

再审：河南省高级人民法院(2021)豫行再51号(2021年6月21日)

基本案情

原告(被上诉人、再审申请人)河南恒牧机械有限公司(以下简称恒牧公司)诉称：第三人闫某某系原告职工，原告于2011年至2016年12月依法为其缴纳工伤社会保险。第三人2015年3月发生工伤，此事故发生于恒牧公司参保缴费期间，恒牧公司履行了自己的缴费义务，故被告修武县人力资源和社会保障局(以下简称修武县人社局)应当按照《社会保险法》第三十八条的规定从工伤保险基金中支付保险待遇。但修武县人社局仅支付了第三人第一次的医疗费，对于剩余的工伤保险待遇并未支付。第三人的第二次医疗费用是因为2015年的工伤事故所引起，并不是发生了新的工伤事故，故诉请法院判决修武县人社局支付恒牧公司垫付的工伤保险待遇费用。

被告(上诉人、被申请人)修武县人社局辩称：原告2011年至2016年12月参保，2017年1月停保；根据河南省人民政府豫政〔2003〕54号第四十五条第二款和河南省人事劳动厅豫工伤函〔2013〕13号通知第一条第二款的规定，原告中断缴纳保险义务，应由其自行支付第三人的相关待遇，原告的诉讼请求不能成立，请求驳回原告的诉讼请求。

法院经审理查明：2013年12月第三人闫某某开始在恒牧公司工作，原告为第三人缴纳了工伤保险金。2015年3月29日，第三人工作期间受伤住院治疗，2015年6月12日，第三人所受伤害被认定为工伤。2015年11月23日，被告从工伤保险基金内将原告垫付第三人的17395.65元工伤保险待遇支付给原告。2017年11月23日，第三人因工伤二次住院花费医疗费23929.15元；2018年3月15日，第三人被鉴定为八级伤残；2018年5月4日第三人申请劳动仲裁，经仲裁和两级法院审理，原告支付给第三人医疗费23929.15元，住院伙食补助费620元，陪护费3704.07元，一次性伤残补助金38335元，一次性工伤医疗补助金42490元，一次性就业补助金110474元，鉴定费300元，共计219852.22元。后原告多次申请被告偿还原告垫付的工伤保险基金应当支付的费用105374.15元，被告拒不支付。

另查明：恒牧公司2011年至2016年12月参保，2017年1月停保。

裁判结果

河南省焦作市修武县人民法院于2020年8月25日作出(2020)豫0821行初15号行政判决：一、确认被告修武县人社局拒不支付原告恒牧公司垫付的工伤保险待遇违法；二、被告修武县人社局于判决生效后15日内，依法支付原告恒牧公司已垫付给第三人闫某某的工伤保险待遇款105374.15元。

一审宣判后，修武县人社局不服，提起上诉。河南省焦作市中级人民法院于2020年11月26日作出(2020)豫08行终237号行政裁定：一、撤销河南省修武县人民法院(2020)豫0821行初15号行政判决；二、驳回恒牧公司的起诉。

二审宣判后，恒牧公司不服二审裁定，申请再审。河南省高级人民法院于2021年6月21日作出(2021)豫行再51号行政判决：一、撤销河南省焦作市中级人民法院(2020)豫08行终237号行政裁定；二、维持修武县人民法院(2020)豫0821行初15号行政判决。

裁判理由

法院生效裁判认为：根据《工伤保险条例》第三十条关于“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇”的规定，只要职工因工作遭受事故伤害，除非有相反的规定，就应当享受工伤医疗待遇，也可以说，享受工伤医疗待遇的权利，从“因工作遭受事故伤害时”即已产生，若非法律法规的明确规定并遵循法定程序，这种权利不应被剥夺。本案中，双方当事人对闫某某在缴纳工伤保险费期间因公受伤并被认定为工伤的事实没有争议，对从工伤保险基金中已支付部分工伤保险待遇的事实没有争议，对闫某某第二次治疗系由同一工伤事故引起及其后已由恒牧公司垫付的工伤医疗待遇费用数额的事实也没有争议。根据前述行政法规的规定，闫某某应当享受工伤医疗待遇，并且恒牧公司为此垫付的工伤医疗待遇费用，使该公司享有代位追偿权，修武县人社局应从工伤保险基金中给付该项款额。修武县人社局拒绝给付的理由是《河南省实施〈工伤保险条例〉暂行办法》第四十五条第二款规定的：“用人单位未按规定缴纳或停缴工伤保险费的，未缴纳前和停缴期间工伤职工的工伤待遇由用人单位支付”，其认为由于恒牧公司在2017年1月后停缴工伤保险费，闫某某在此后产生的本案争议的工伤保险待遇费用，应由用人单位即恒牧公司支付。对此，经查证，修武县人社局所依据的《河南省实施〈工伤保险条例〉暂行办法》在本次工伤事故发生前已不再施行，且该局除此之外，提供不出任何不支付本案所争议工伤保险待遇费用的法律法规、规章及规范性文件的依据，应认定修武县人社局拒绝支付缺乏法律依据。

案例注解

一、代位追偿权

追偿权是一种常见于债权债务关系中连带债务人之间财产关系的制度，其是一种传统的民法制度，但随着社会保障理念的深入人心以及社会保障制度的逐步成熟，追偿权制度开始逐步被引入社会保险领域。我国《社会保险法》第四十一条以及第四十二条规定了工伤保险的追偿权制度。工伤保险追偿权，一般指的是职工因第三人的原因导致工伤但是致害主体不支付工伤保险待遇的，工伤保险经办机构可以从工伤保险基金中先行支付后向致害主体追偿。其实质是为了保护工伤职工的权益，使受伤职工及时得到救治，该先行支付属于垫付性质。从工伤保险的追偿权的内在逻辑而言，工伤保险的经办机构是以独立身份介入到侵害人以及受害人的债权债务关系之中，并且因社保机构先行给付而取得了受害主体向侵权主体追偿的权利。

现行法律对于工伤保险的代位追偿权规定得较为笼统，且对于用人单位向社保经办机构追偿并未有明确规定，部分观点认为有权申请工伤保险待遇的主体应是因工受伤的职工，而非用人单位。通常情况下，代位追偿的主体应当是工伤保险经办机构，但是在本案例中，闫某在二次治疗期间虽然用人单位未缴纳工伤保险，但是其受伤时用人单位为其缴纳了社会保险，其享有工伤医疗待遇。用人单位向社保经办机构追偿是基于其先行垫付了应由社保机构缴付的工伤保险基金，工伤发生时间内用人单位为工伤职工正常缴纳社会保险，因此其先行垫付的费用应当由社保机构支付。用人单位因受伤职工二次住院垫付的医药费实际中认定较难，但是在认定为同一伤害的情况下，应当支持受害人享受工伤医疗待遇。

二、人力资源和社会保障局具有履行工伤保险待遇的法定职责

工伤保险属于国家强制性保险，保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，是《社会保险法》和《工伤保险条例》的立法目的。《社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”被告作为社会保险经办机构，具有征收工伤保险费、核定和支付工伤保险待遇的法定职责。

本案中，第三人在参保期间发生工伤，符合工伤赔偿标准，被告已从工伤保险基金中支付了第一次住院治疗的工伤保险待遇。第三人的二次治疗系由同一工伤事故引发的必要的后续治疗；且一次性伤残补助金、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金均应在满足终结治疗的前提下，方可确认定性，因此第三人的上述项目应当继续享受工伤保险待遇。社会保险经办机构具有征收工伤保险费、核定和支付工伤保险待遇的法定职责，不得以第三人二次住院治疗时用人单位已停止缴纳社保为由，拒绝支付工伤医疗待遇费用。

三、用人单位垫付工伤医疗待遇费用，享有对社会保险经办机构的代位追偿权

《社会保险法》确立了工伤保险基金先行支付和代位追偿制度，明确规定发生工伤的职工所在的用人单位未依法缴纳工伤保险费且不支付工伤保险待遇费用的，由社会保险经办机构从工伤保险基金中先行支付，然后由社会保险经办机构向用人单位追偿。反之，如果用人单位依据生效的民事判决向工伤职工支付工伤保险待遇费用，亦应享有向社会保险经办机构追偿的权利。

工伤保险待遇中的主体主要为用人单位和劳动者。本案中，用人单位自2011年至2016年12月期间为第三人缴纳工伤保险费，2015年3月29日第三人发生事故并被认定为工伤，2017年11月23日第二次住院治疗，经民事判决确认用人单位应当支付第三人工伤保险待遇费用，且用人单位履行了义务，及时保障了第三人的权利。用人单位代社会保险经办机构支付工伤保险待遇费用，不能免除社会保险经办机构的法定义务。

四、代位追偿权的完善

我国法律对于用人单位向社会保险经办机构的代位追偿权的规定尚未完善，但是在司法实践过程中存在类似本案的情况。目前，我国工伤保险追偿权的主体较为混乱，追偿对象的范围也存在模糊情形，追偿权行使的程序规定也较为笼统。就本案来看，用人单位的先行垫付是一个涉及多环节、多领域的过程，涉及司法程序复杂，因此，在现有的《社会保险法》规定的社会保险经办机构享有追偿权的前提下，应当完善用人单位先行垫付后也可向社会保险经办机构的追偿制度。工伤保险是以维护职工权益、分散用人单位风险、促进社会和谐稳定、保护弱势群体为目的，是为了保障职工在发生工伤伤害时获得及时的医疗救治和经济补偿，具有强制性、非营利性、保障性和互助互济性，社会保险经办机构应当从保障工伤职工以及降低用人单位风险的角度出发，支持用人单位的代位追偿权。